Convênio Médico. Unimed. Considerações sobre o princípio do "pacta sunt servanda" e suas exceções.
Tribunal de Justiça de São Paulo - TJSP.
ACÓRDÃO
Convênio Médico. Unimed. Considerações sobre o princípio do "pacta sunt servanda" e suas exceções. Plano de saúde do autor que não abrangia o hospital que elegeu para a realização de biópsia em tumor cerebral. Propaganda da seguradora de saúde que não cria obrigatoriedade de atendimento em todos os hospitais, ficando adstrito aos hospitais credenciados à modalidade de plano escolhido pelo beneficiário. Recurso provido para afastar a condenação da requerida ao pagamento das despesas realizadas em hospital não abrangido pela categoria de plano de saúde do autor. Recurso provido.
Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL nº 463.120-4/0, da Comarca de São José do Rio Preto, em que é apelante Unimed Paulistana Sociedade Cooperativa de Trabalho, sendo apelado R.A.F.G.:
ACORDAM, em Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por votação unânime, dar provimento ao apelo.
Trata-se de apelação interposta contra a r. sentença, cujo relatório se adota, que julgou procedentes ação cautelar inominada e declaratória. Apela a ré, sustentando que foi comprovado que a categoria de plano de saúde em que se insere o autor não oferece cobertura para o Hospital Sírio Libanês, que está credenciado somente para atender os usuários do plano "Master". Afirma, ainda, que o autor sabia dessa realidade, pois o guia médico por ela oferecido elenca os hospitais credenciados para cada modalidade de plano e que sua condenação ao pagamento das despesas médicas do autor configura quebra do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, prejudicando inclusive os outros associados.
Este é o relatório.
O recurso, com a devida vênia, merece provimento.
O digno Magistrado sentenciante julgou procedentes as ações cautelar e principal ao fundamento que a lide não pode ser apreciada apenas sob o prisma contratual, mas, principalmente, observando-se o direito absoluto à vida e à saúde, tudo a obrigar a ré ao pagamento do tratamento médico do autor.
Ainda que se respeite o entendimento, tem-se que, neste caso, Sua Excelência não agiu com o costumeiro acerto.
A controvérsia surgiu quando o autor, vitimado por tumor cerebral, solicitou à requerida autorização para internação e realização de biópsia no Hospital Sírio Libanês, que lhe foi negada. A negativa se deu em virtude de o plano escolhido pelo autor não lhe dá o direito ao atendimento no Hospital Sírio Libanês, que é exclusividade de usuários do plano "Master". Informou, ainda, que o apelado tinha conhecimento porque o guia médico elenca todos os hospitais credenciados para cada categoria de plano.
Pois bem.
Em nosso ordenamento jurídico vige o princípio da "pacta sunt servanda", segundo o qual sendo as partes livres em suas manifestações de vontade, vinculam-se aos termos do contrato, que passa a ser lei entre elas.
É certo que a evolução do ordenamento jurídico - que afastou o individualismo excessivo anteriormente vigente no direito das obrigações - gerou uma mitigação desse princípio. A promulgação de leis como o Código de Defesa do Consumidor, a Lei dos Planos de Saúde e o próprio Código Civil de 2.002, dentre outras, trouxeram dispositivos que permitem o afastamento do princípio se for demonstrado que a obediência ao estabelecido no contrato ensejará prejuízo a uma das partes, notadamente se for o hipossuficiente.
No entanto, o afastamento do princípio do "pacta sunt servanda" é uma exceção e depende da demonstração de que o contrato contém cláusulas abusivas ou dúbias, que desobedece a exigências da legislação ou que fere o princípio da boa-fé contratual.
No entanto, no caso concreto, não se vislumbra circunstância que autorize a desconsideração do princípio do "pacta sunt servanda".
Ao contrário do que pretendeu o autor, a circunstância de o folheto de propaganda veiculado pela requerida informar que o Hospital Sírio Libanês é um de seus conveniados não garante ao beneficiário o atendimento naquele nosocômio.
A operadora de plano de saúde pode veicular em sua propaganda todos os hospitais e laboratórios credenciados, mas, é certo que o direito ao atendimento em um ou outro hospital ou laboratório dependerá da categoria de plano de saúde que o segurado escolheu como a mais conveniente para si e sua família. Assim, o direito de atendimento não advém da propaganda, mas do fato de o hospital eleito pelo beneficiário estar dentre aqueles para os quais a modalidade de seu plano de saúde prevê atendimento.
E está claro que o autor adquiriu um plano de saúde em categoria que não abrangia o atendimento pelo Hospital Sírio Libanês, bem como tinha conhecimento desse fato, conforme se depreende do guia médico apresentado pela apelante (fls. 59).
Nem o argumento de que se tratava de atendimento de emergência socorre a pretensão do autor. A hipótese de emergência que autorizaria o atendimento em qualquer hospital é aquela em que o segurado não tem sequer tempo de escolher o local de seu atendimento. Deve ser encaminhado ao hospital mais próximo ou sofrerá graves conseqüências à sua saúde e sua vida.
No caso, embora a grave situação de saúde do autor recomendasse a urgência no atendimento, não se tratava daquela emergência acima descrita, tanto que seu médico teve tempo de encaminhá-lo para a internação (fls. 29).
A cobertura também seria obrigatória caso o hospital fosse o único que realizasse o procedimento. No entanto, em que pese os argumentos do autor de que a biópsia deveria ser realizada pela equipe que acompanhara toda a evolução de sua doença, não há qualquer prova de que somente o Hospital Sírio Libanês tivesse os equipamentos necessários para o caso.
Assim, o fato é que o plano de saúde de que o autor é beneficiário não abrangia o atendimento pelo Hospital Sírio Libanês e, apesar da grave doença que lamentavelmente foi acometido, não se pode, sob o manto do direito à vida e à saúde, desconsiderar o contrato estabelecido entre as partes, ainda mais porque não comprovado que o procedimento necessário ao restabelecimento da saúde do autor somente poderia ser realizado no hospital por ele eleito. O direito incondicional à saúde é dever do Estado e não das empresas particulares que prestam serviços de saúde, devendo o contrato, salvo abusividade aqui não existente, ser cumprido.
Por isso é de rigor o provimento do recurso da ré para afastar sua condenação ao ressarcimento das despesas realizadas pelo autor quando da internação em hospital não credenciado para a modalidade de plano de saúde que era beneficiário, invertida, em conseqüência, a sucumbência estabelecida na r. sentença.
Pelo exposto, e para o fim mencionado, é que se dá provimento ao recurso da ré.
Participaram do julgamento os Desembargadores Teixeira Leite (2º Juiz) e Fábio Quadros (3º Juiz).
São Paulo, 1º de março de 2007.
MAIA DA CUNHA
PRESIDENTE E RELATOR
:: Jurid Publicações Eletrônicas ::
